현존하는 Digital Mental Health 앱은 치료적 협력(therapeutic alliance)을 이끌어 낼 준비가 되었을까?

안녕하세요. 장진규 박사입니다.

2021년 새해를 맞아 시간 날 때 논문을 선정하여 HCIHuman-Computer Interaction, 이하 HCI 분야 및 관련 연구 분야의 내용을 토대로 사용자 경험User Experience, 이하 UX에 대한 이해를 높이는 인사이트를 전달하는 칼럼을 쓰고자 합니다. 논문에 대한 해석에 저의 의견 혹은 인사이트가 반영된 것으로 쉽게 이해하실 수 있게 파란색으로 표시해 두었습니다.

첫 번째 논문은 Philip Henson 외 4명의 저자가 The British Journal of PsychiatryBJPsych에 공개한 <Digital mental health apps and the therapeutic alliance: initial review> 입니다.

이 논문에서는 정신 건강mental healthcare이 스마트폰 앱과 더불어 치료사therapist 없이도 치료적 중재therapeutic intervention를 제공하는 다른 여러 기술들을 통해 관리하는 차원으로 확장되면서, ‘전통적이지 않은 치료적 관계의 효과’에 대해 평가가 중요해짐을 말하고 있습니다. 그러나, 안타깝게도 이러한 ‘치료적 관계therapeutic relationships‘에 대한 효과의 중요성을 제대로 이해하고 접근하는 연구들이나 디지털 헬스케어 관련 앱 서비스, 디지털 치료제Digital Therapeutics는 별로 보이지 않는 듯 합니다. 아무래도 전통적인 치료적 중재의 효과는 환자 – 치료사 간의 상호작용을 face-to-face 환경에서 보는 것이 일반적이나, 앱이나 어떤 기술을 통한 ‘환자 – 앱’ 혹은 ‘환자 – 가상의 치료사(patient – virtual therapist)’ 간의 관계는 UX 차원에서 치료적 중재의 효과를 보는 것이 타당합니다. 그러나 산업적으로 아직 UX에 대한 이해도가 많이 부족한 것이 사실입니다.

저자는 스마트폰 중재를 통한 디지털 치료적 협력digital therapeutic alliance(조금 어색한 해석이지만, 풀어보자면 치료적인 협력을 디지털 기술을 통해 하는 것에 관한 것을 지칭하는 것이라고 이해하면 됩니다. 이 협력의 관계는 앞서 언급한 ‘환자 – 앱’ 혹은 ‘환자 – 가상의 치료사’가 될 것입니다.) 에 대한 의미 있는 결론을 내고 있는 연구들이 있는지 알아보기 위해 많은 논문들을 리뷰했습니다. 이를 위해 PubMed, PsycINFO, Embase, Web of Science 등 4가지 데이터베이스에서 추출된 논문들을 바탕으로 본 리뷰 연구에 적합한 5개의 논문들을 선별해 literature review 하였습니다. 이 과정은 역시 아래에서 좀 더 자세히 언급해 보겠습니다.

정신 건강에서 치료적 관계의 중요성

우선 이 논문에서는 44.7 million 에 달하는 성인 인구가 미국에서 mental illness를 겪고 있으나 43.1% 만이 mental health treatment를 받고 있다고 지적합니다. 주요 원인으로는 healthcare service에 대한 접근성의 갭이 있기 때문일텐데, 기술이 이러한 접근성의 갭을 줄여주기 때문에 높은 수준의 치료의 퀄리티(quality of treatment)과 지속성consistent에 대한 중요성이 증대됩니다.

특히, 저자는 이 중요성을 담보할 요소로 강력한 치료적 관계를 제시합니다. 논문에서는 치료적 관계를 환자와 치료사 간의 working alliance, 즉 치료를 위한 어떤 일적인 협력으로 정의하고 있습니다. 이 둘 간에는 공유된 목표shared goal, 일에 대한 동의agreement with tasks, 그리고 유대감 형성development of a bond 으로 구성되어 있습니다. 이러한 치료적 관계는 본래 face-to-face therapy에서 형성되는데, 이것이 예방적 관점에서 긍정적 결과를 기대할 수 있을 뿐만 아니라 의료적 케어에서도 필수적이라고 설명합니다.

여기까지는 일반적인 이야기이지만, 제가 이 논문을 선택한 것은 저자가 설명한 다음 내용 때문입니다. 저자는 디지털 기술을 활용한 많은 시도들이 EHRElectronic Health Record에 대한 관리와 더불어 가장 도전적으로 받아들여지고 있는 것이 바로 환자와 의미 있는 관계를 형성하는 것이라고 지적합니다. 결국 디지털 기술이 제대로 사용될 때 이 시도가 성공적으로 현실 세계에 안착할 것이라는 것은 너무 당연하지만, 그간 디지털 헬스케어 분야에서는 등한시 되어 왔던 것도 사실입니다.

최근 연구자들은 정신 건강 분야에서 스마트폰 중재를 통한 사용성usability과 유효성efficacy에 대해 논의를 하기 시작했습니다. 이에 관해 저자는 스마트폰 앱이 우울증, 조울증, 자살 충동을 가진 사람들을 돕는 것에 대해 잠재성을 가지고 있지만, 퀄리티를 증명하고 근거에 기반한 앱을 만들어내는 것이 여전히 도전적인 숙제라고 말하고 있습니다. 상업적 시장에서 선택 가능한 정신 건강 앱이 1만개를 넘고, 사람들이 자신들의 웰빙을 위해 매일 사용할 수 있는 디지털 헬스케어 관련 앱을 찾고 있지만 여전히 이 숙제를 해결한 앱은 거의 없는 것이 현실입니다.

저자는 이 연구가 실용성이 있는 이유로 환자들 관점의 이야기에 주목을 한 것 같습니다. 기존 연구를 토대로 저자는 이러한 앱들의 유효성에 대해 이해하는 것이 중요하고, 앱의 사용에 있어 human support가 부족함에 따른 영향에 대해 살펴 볼 필요가 있다는 점을 언급합니다. 반대로 치료사들은 환자들이 이러한 앱을 unsupervised 환경에서 사용하는 것에 대해 우려를 표하기 때문에, 환자 – 치료사 간의 치료적 관계에 대한 근본적인 이해를 통해 디지털 기술을 활용한 이러한 앱들을 관계의 형성 관점에서 접근해 볼 필요를 ‘디지털 치료적 협력’이라는 관점에서 설명하고자 한 것으로 보입니다.

연구 특성을 도출하기 위한 엄정한 절차

저자는 앞서 언급한 4가지 데이터베이스를 통해 2018년 7월 19일 이후 논문들로만 탐색 했습니다. 특히, 엄정한 리뷰 논문 선정을 위해 특정한 검색 단어들을 선정(논문의 Appendix 1 참고)하고 총 2502개의 논문들을 추출한 다음 selection strategy에 따라 추려낸 과정들은 꽤 인상적입니다. 중복된 연구 1507개를 1차 걸러낸 뒤, Rayyan이라는 소프트웨어를 통해 a) 우울증, 조울증 등 심각한 mental illness를 겪고 있는 것으로 진단되거나 리스크를 가진 개인이거나, b) 연구실 환경이 아닌 곳에서 소프트웨어(사실상 모바일 앱으로 생각됩니다.)와 상호작용하는 개인이거나, c) 치료적 관계가 언급되었는지 여부를 기준으로 2차 스크리닝을 진행합니다(하단의 Fig 1 참고). 끝으로, 최종 선정된 5개의 논문들과 27개의 체크리스트를 사용하여 평가된 7가지 요소를 바탕으로 연구 특성을 도출했습니다.

Fig 1. PRISMA 2009 flow diagram.

연구 결과를 통해 드러난 UX 설계의 중요성

제가 이 논문을 선정한 이유에는 메디컬 스쿨 출신이거나 여기에 속한 저자들(John Torous의 경우 하버드 메디컬 스쿨에서 유명한 분이시죠.)임에도 불구하고 UX에 대해 기본적인 이해를 바탕으로 결과를 요약하고 있기 때문이기도 합니다. 논문 결과에서 저자는 5개의 논문을 요약하며 정신 건강을 위한 치료적 협력에서 중요한 5가지의 UX 요소에 대해 명확히 기술합니다.

  1. Usability of a smartphone accessible ePHR
  2. Acceptability of a smartphone accessible ePHR
  3. Core adjunct to psychotherapy
  4. Effectiveness of a smartphone application
  5. Monitoring effects of emotional mental health issues using a mobile phone application

저자에 따르면, 5개의 논문 중 하나인 Forchuck의 연구1Forchuk, C., Reiss, J., Eichstedt, J., Singh, D., Collins, K., Rudnick, A., … & Fisman, S. (2016). The youth-mental health engagement network: An exploratory pilot study of a smartphone and computer-based personal health record for youth experiencing depressive symptoms. International Journal of Mental Health45(3), 205-222.에서는 사용성과 수용성Acceptability에 대한 논의를 ePHR을 통해 풀어냅니다. 특히, 웹 기반의 LSRLawson SMART record 이라는 ePHR 시스템을 통해 개인들은 건강 기록을 관리하고 interactive tools을 활용해 건강을 관리해주는 사람과 상호작용 할 수 있는데, 이 시스템을 활용해 사용성과 접근성에 대한 연구가 이루어졌습니다. 우울 증세를 가진 젊은 사람들이 자신의 정신 건강을 이 LSR을 통해 관리하면서 사용성과 접근성이 좋아짐으로써 환자 – 치료사 간 관계를 증진시킬 수 있다는 점을 증명하고 있습니다.

한편 Richard의 연구2Richards, P., & Simpson, S. (2015). Beyond the therapeutic hour: an exploratory pilot study of using technology to enhance alliance and engagement within face-to-face psychotherapy. British Journal of Guidance & Counselling43(1), 57-93.에서는 심리 치료에서의 핵심 요소로 goACT라는 웹 기반 기술의 효과에 대해 연구했는데, Agnew Relationship Measure (ARM-5)라는 짧은 형태의 측정 도구를 활용한 것으로 보고 됩니다. 그러나 안타깝게도 이 연구에서는 goACT의 사용 전후에 환자 – 치료사 간 치료적 관계의 차이를 확인하지 못한 것으로 보입니다. 저는 이것을 기술의 존재나 구현 자체가 환자- 치료사 간의 유효성 있는 관계 증진을 이끌어내지 못한다는 것을 의미한다고 보고 있습니다. 즉, 기술 중심의 디지털 헬스케어, 디지털 치료제 관련 기업들이 많이 하는 실수가 바로 이 연구 결과에서 잘 드러나고 있지 않나 생각합니다.

Mackie의 연구3Mackie, C., Dunn, N., MacLean, S., Testa, V., Heisel, M., & Hatcher, S. (2017). A qualitative study of a blended therapy using problem solving therapy with a customised smartphone app in men who present to hospital with intentional self-harm. Evidence-based mental health20(4), 118-122.에서는 스마트폰 앱 ACHESS의 유효성에 대한 검증을 통해, 기술을 통한 치료적 협력이 앱에 대한 몰입engagement과 신뢰와 커뮤니케이션에 대한 기능a function of trust and communication에 관련이 있다는 점을 밝히기도 했습니다. 제가 알고 있기로 ACHESS는 중독에 관해 상호작용을 통해 조금씩 정상 생활이 가능한 상태로 회복할 수 있도록 돕는 종합적인 건강 검진 및 관리 지원 시스템인데, 어떤 치료적 프로토콜 보다도 중요한 것을 몰입과 신뢰, 커뮤니케이션 같은 키워드로 꼽았다는 점이 흥미롭습니다. 이러한 요소들이 모두 UX 설계에서 핵심적인 요소들인 만큼, 이러한 요소를 잘 설계하고 디자인 해야 유효성 있는 디지털 정신 건강 앱 혹은 프로그램을 개발할 수 있다는 것을 잊지 말아야 겠습니다.

Reid의 연구4Reid, S. C., Kauer, S. D., Hearps, S. J., Crooke, A. H., Khor, A. S., Sanci, L. A., & Patton, G. C. (2013). A mobile phone application for the assessment and management of youth mental health problems in primary care: health service outcomes from a randomised controlled trial of mobiletype. BMC family practice14(1), 84.에서는 감정적 정신 건강 이슈가 있는 젊은 사람들을 대상으로 모바일 앱을 사용하게끔 하여 모니터링에 따른 결과를 보여줬습니다. 환자 – 치료사 간 치료적 관계에 대해 GPAQGeneral Practice Assessment Questionnaire와 TPSTrust in Physician Scale을 통해 측정했는데, 아쉽게도 모니터링을 통해 정신 건강에 관한 질문을 했느냐 안했느냐의 정도로만 차이를 주는 바람에 큰 차이를 보이지 않았습니다. 어찌 보면 모니터링 앱이나 웨어러블로 디지털 헬스케어 분야의 붐이 일어났던 수년 전과 지금의 접근법에는 별 차이가 없다는 것으로도 생각됩니다. 모니터링 효과를 불러 일으키려면 보다 세심하고 집중적인 UX를 설계 할 필요가 있습니다.

끝으로, Bauer의 연구5Bauer, A. M., Iles-Shih, M., Ghomi, R. H., Rue, T., Grover, T., Kincler, N., … & Katon, W. J. (2018). Acceptability of mHealth augmentation of Collaborative Care: A mixed methods pilot study. General hospital psychiatry51, 22-29.에서는 우울감과 불안 증세를 가진 사람들을 스마트폰 기반의 Ginger.io 플랫폼을 통해 모니터링 함으로써 실행 가능성feasibility과 수용성에 영향을 미침으로써 환자와 케어 매니저 간의 관계가 증진될 수 있음을 보여주고 있습니다.

‘디지털 치료적 협력’과 UX 연구의 가치

저자는 논문의 마지막에서 주요 발견(main findings) 중 하나로 스마트폰과 디지털 기반 중재의 유효성이 치료적 관계에서 잠재적 효과가 있다는 결과를 제공해주지만, 여전히 연구가 부족하다는 점을 지적합니다. 특히, 앞서 각 연구에 대해 제가 파란색 표시로 의견 혹은 인사이트를 적었지만, 저자 역시 ‘디지털 치료적 협력’이라는 관점에서 각 연구들이 정신 건강 중재를 위한 새로운 디지털 도구를 도입하고 있음에도 불구하고 정작 기존의 환자 – 치료사 간의 치료적 협력에 관한 효과를 간과하고 있음을 지적합니다.

즉, ‘디지털’의 특성이 반영된 앱 혹은 시스템의 여건 속에서 단순히 도구적으로 기술적 고려만을 하거나 관계 형성을 위한 상호작용을 등한시하고 있는 것이 여태까지 연구의 문제인 것으로 보입니다. 저자는 Mackie의 연구에서 확인한 연구 참가자에 대한 인터뷰 내용을 소개하며 ‘디지털 치료적 협력’이 아직도 그저 좋은 디자인과 기능성에만 의존하고 있는 것이 아닌가를 지적합니다. 그러나 ‘디지털 치료적 협력’은 전적으로 기술적이지 않으며, 스마트폰 앱의 기능과 데이터 공유 사이의 상호작용에 대한 이해를 바탕으로 이루어진다고 말합니다.

저는 저자가 지적하고 설명하는 ‘디지털 치료적 협력’을 형성하기 위해 스마트폰 앱 혹은 시스템의 존재 가치는 환자 – 치료사 간의 관계를 어떻게 형성시켜 줄 것인가(how to develop the relationship between patients and therapists)에서 그 차이를 불러 일으키리라 봅니다. 많은 디지털 헬스케어 스타트업이나 대기업, 디지털 치료제를 만드는 기업들의 앱, 웨어러블을 살펴보면 대부분 사용자를 너무 귀찮게 하고 스스로 무언가를 하게 합니다. 제가 항상 주장하는 “사용자를 외롭게 만들면 곧 그 사용자는 떠난다” 라는 나름의 격언을 대부분의 디지털 헬스케어 기업들이 지키지 않고 있습니다.

UX 연구를 바탕으로 디지털 헬스케어 관련 앱, 서비스 및 디지털 치료제를 디자인 하는 것이 중요한 이유입니다.

또 다른 고민, 어떻게 ‘디지털 치료적 협력’의 정도를 UX 측면에서 평가할 수 있을까?

저자는 이 ‘디지털 치료적 협력’을 측정하는 방식에 대한 고민도 털어 놓습니다. 많은 연구들이 아직은 어떻게 측정할 것인가에 대해 깊은 고민을 하지 못하고 있는 것으로 보인다는 것이 저자의 생각입니다. 협력에 관한 측정 도구(alliance scale) 중 하나인 WAIWorking Alliance Inventory만 살펴보아도 ‘치료사’를 ‘온라인 치료사’로 측정 대상만 바꾼 것이라 한계가 명확합니다. 즉, face-to-face 치료와 internet-based 중재는 같은 범주에 놓고 측정하기 어려우므로 ‘디지털 치료적 협력’의 정도를 측정할 수 있는 새로운 측정 도구가 필요하다는 것을 저자는 지적하고 있습니다.

저는 저자가 이러한 지적을 하며 새로운 측정 도구를 제공해주지 않을까 하는 기대를 안고 논문 끝까지 읽어보았는데, 간단하지만 D-WAIThe Digital Working Alliance Inventory 이라는 WAI의 짧은 버전으로 쉽고 가볍게 ‘디지털 치료적 협력’의 정도를 측정하는 방법을 제시했습니다(하단의 Appendix 2 참고). 특히 저자는 앞서 언급한 환자 – 치료사 간의 관계를 구성하는 목표, 일, 유대감goals, tasks, bond가 이러한 측정 방법의 핵심이라는 것을 언급합니다. 동시에 후속 연구에서 real-world setting에서의 검증이 필요하다는 점을 이야기 하고 있습니다.

Appendix 2. Digital Working Alliance Inventory (D-WAI).

결국 저자의 고민은 저와 같은 HCI 연구자들이 해결해줘야 할 것으로 보입니다. ‘디지털’ 환경에서 사용자의 선택을 받고 성장하는 것은 디지털 헬스케어, 디지털 치료제 분야도 마찬가지 일 것입니다. 그래서 현실 세계에서 다수의 사용자에게 좋은 UX로 평가 받도록 만드는 것은 당연하게도 매우 중요합니다.

그러나 디지털 헬스케어나 디지털 치료제와 같은 새로운 산업군에서의 UX에 대한 평가 지표로 쓰일 만한 것이 없어, 대부분 기존의 소프트웨어, 혹은 IT 업계에서 사용하던 아주 일반적이고 지엽적인 사용성 평가나 휴리스틱 분석 기법에 의존하고 있는 것이 현실입니다. 앞서 저자가 언급한 D-WAI와 같은 평가 지표들은 방식의 측면에서 간단하고 한계점은 있지만 중요한 시사점을 제시해줍니다.

기본적으로 사용자(혹은 환자)와 치료사(의사, 약사, 간호사, 그외 다양한 문제 해결의 키맨들) 간의 중개자 역할을 하는 플랫폼 사업자, 혹은 가상의 치료사 및 시스템(챗봇Chatbot, AI 기반 버추얼 어시스턴트Virtual Assistant)을 만드는 디지털 헬스케어 서비스들은 UX 측면에서 사용자 – 치료사 간의 관계를 어떻게 설정할 것인가에 대해 고민해봐야 합니다. 그 관계의 형성을 고민하는 것이 저자도 언급했고 저도 언급한 ‘치료적 관계’가 해당 플랫폼 혹은 서비스가 사용자의 선택을 받고 결론적으로 산업에서 비즈니스 모델을 구축하는데 가장 중요할 것이기 때문입니다. 무엇보다 치료적 목적을 수반하는 디지털 헬스케어 플랫폼이나 디지털 치료제와 같은 서비스들은 혹시 너무 임상적 효과를 내는 것에만 연구하고 몰두하는 것은 아닌지 살펴봐야 합니다.

다음에 자세하게 소개하겠지만 CBTCognitive Behavioral Therapy 기반의 정신 건강 관련 앱들이 차별점에 있어 어려움을 겪고 있는 주요 이유 중 하나는 UX에 대한 고민이 없어서 입니다. 정확히는 사용자에 대한 고민은 하고 있다고 말은 하지만, 실제 UX 설계 측면에서 이 논문이 언급한 ‘치료적 관계’와 같은 측면을 심도 깊게 살펴보려는 시도는 저도 본 적이 없습니다. 그나마 근본적으로 재미 요소가 들어간 게이미피케이션gamification 개념을 적용한 서비스들이 일부 사용자의 호응을 얻고 있지 않는가 정도로 가능성을 확인하는데, 게임은 사용자의 취향interest of a user에 따른 선호도의 영향을 많이 받는 분야라 UX 설계보다 콘텐츠 전략이 우선할 수 밖에 없습니다.

이 논문에서도 fundamental question으로 “다음 세대의 디지털 헬스케어 중재자로서 AI 기반의 챗봇이나 가상 인간 치료사virtual human therapist와의 치료적 관계의 본질”에 대해 의문을 던진다고 밝히고 있습니다. 저는 이에 대한 깊은 고민을 수년 간 해왔고 연구하며 해답을 찾아가는 중이며, 컴패노이드 랩스 역시 디지털 헬스케어, 디지털 치료제 분야에서 현존하는 대부분의 기업들이 이 본질적 문제에 대해 새롭게 접근해야 할 필요성이 크다고 보고 2021년에는 CL InsideTM를 통해 UX 설계와 이에 적합한 평가 체계를 수립하는 일들을 진행하고 있습니다.

이 논문의 시사점에 공감하고 함께 이 문제에 대한 연구 혹은 UX 설계에 대한 고민이 있는 스타트업, 대기업, 연구기관들과의 협력을 기다립니다.

© Alan. 2021.

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